Aşılama uygulanan infertil hasta grupları

Aşılama (intrauterin inseminasyon) (IUI) işlemi erkeğin spermlerinin rahim içerisine özel ince bir boru ile verilmesidir. Verilmeden önce erkeğin spermleri özel bazı yöntemlerle yıkanıp hazırlanır. Bu hazırlama işleminde spermlerin hareketli ve normal olanları seçilir. Hazırlanmış olan spermler rahim içerisine özel bir enjektör vasıtasıyla verilir ve yumurtaya kolayca ulaşmaları sağlanır. Özellikle nedeni açıklanamayan kısırlık ve sperm sayısı, yapısı ve hareketliliği normalin altında olan hastalarda uygulanmaktadır. Aşılama yapılması için tüplerin açık olması gereklidir, tüplerin kapalı olması durumunda aşılama fayda sağlamaz.

Erkeğin sperm verme işleminden önce 3 gün ilişkiye girmemesi gerekir. Spermi verdikten sonra spermlerden harketli ve normal olanlar seçilerek hazırlanır ve rahim içerisine verilmesi için kadın doğum uzmanına gönderilir. Sperm hazırlandıktan sonra en geç 1 saat içerisinde rahim içerisine verilmesi gereklidir. Rahim içerisine verilirken hasta ağrı hissetmez. Spermler rahim içerisine verildikten sonra hasta 15-20 dakika yatmaya devam eder.

Bu işlem öncesinde anneye bazı ilaçlar verilerek yumurtlama sağlanabileceği gibi, doğal adet dönemlerinde de aşılama yapılabilir. Eğer anneye yumurtlama için ilaç verilmişse yumurtanın içinde bulunduğu folikül adı verilen kesenin çapı 18-20 mm’ye ulaştığında hCG enjeksiyonu (folikülün çatlamasını sağlayan iğne) yapılır. Çatlatma iğnesinden 36 saat sonra yumurtlama olduğu için aşılama da çatlatma iğnesi yapıldıktan 36 saat sonra yapılır.
Her bir aşılama için başarı % 10-15’ler civarındadır ortalama. Genellikle 6 uygulamadan sonra gebelik oranlarının artmadığı bilindiğinden daha fazla aşılama yapmaya gerek yoktur. Çoğu merkezde 3 kez aşılama yapılmasına rağmen gebelik oluşmayan kişilerde genellikle tüp bebek tedavisi önerilir, bazen 6 kereye kadar yapılabilir.

Aşılama uygulanan infertil hasta grupları:
– Açıklanamayan infertilite
– Servikal faktör
– Erkek subfertilitesi (oligoastenoteratospermi)
– Hafif şiddette endometriozis
– Vajinismus
– Erkekte hipospadias, impotans, ejekulasyon problemleri

Kadınlarda Anti-müllerian hormonun salgılanması

AMH (anti-müllerian hormon) kadın ve erkek vücudunda bulunan glikoprotein yapısında bir maddedir.
Transforming growth β (TGF-β) ailesinin bir üyesidir. Çeşitli fonksiyonları olmasına rağmen başlıca fonksiyonu cinsiyet farklılaşmasıdır. İsmi de zaten buradan gelmektedir.

“Anti-müllerian” kelimesinin anlamı: Müller karşıtı demektir. Müller kanalı (paramezonefrik kanal) dişi fetusta tüp, rahim ve vajinanın oluşmasını sağlayan kanaldır. Döllenme ve gebelik sonucunda erkek fetus meydana gelirse testislerden anti-müllerian hormon salgılanarak bu kanalın gelişmesini engeller. Yani erkeklerin anne karnında gelişimi sırasında rahim, yumurtalık ve tüp gibi kadınlık organlarının gelişmemesini bu hormon sağlar. AMH’nin ismi bu görevinden esinlenerek konulmuştur. Müllerian inhibiting substance (MIS) veya Müllerian inhibiting Factor (MIF) olarak da adlandırılır.
Müller kanalını ilk tarif eden bilim adamı: Johannes Peter Müller’dir.

AMH anne karnında erkek bebeğin gelişimi süresince testis dokusundaki sertoli hücrelerinden salgılanarak müller kanalının gelişmesini engeller. Eğer anne karnındaki bebek dişi ise testis dokusu olmadığı için AMH bu şekilde salgılanamaz ve müller kanalı (rahim, rahim ağzı, tüp, vajinanın üst kısmı) gelişir.

Kadınlarda Anti-müllerian hormonun salgılanması anne karnında 36. haftada iken overlerde granülosa hücrelerinde başlar ve doğumdan sonra da menopoza girene kadar devam eder. Kadınlardaki AMH düzeyi erkeklere göre hayat boyunca daha düşük seyreder. Kadınlarda salgılanan AMH’nin görevi folikül seçimini düzenlenmesidir. Kadınlarda yumurtlama dönemi boyunca küçük preantral foliküller büyüyerek antral foliküllere dönüşür ve yumurtlama meydana gelir, bu aşamalardaki hızı ve seçiciliği AMH sağlar.

Kadınlarda AMH yumurtalıklarda (overde) bulunan foliküllerden salgılanır. Foliküller yumurta hücresi taşıyan keseciklerdir. Küçük foliküller yani çapı 6 mm’ye kadar olan primer ve preantral, antral foliküllerin duvarındaki granülosa hücrelerinden AMH salgılanabilir. Büyük foliküllerde ve atreziye uğrayan foliküllerde AMH üretilmez. Kadınlarda doğumdan menopoza kadar AMH salgılanması devam eder.

AMH normal değeri kaç olmalı?
Aslında kadınlarda antimüllarian hormon normal kan değerinin ne kabul edilmesi gerektiği konusunda net bir görüş birliği olmasa da genel olarak 1-3 ng/dl arası (bazı araştırmacılara göre 2-4 ng/dl arası) normal kabul edilir. 1 ng/dl altındaki değerler over rezervinin azaldığını gösterir.

AMH testi ne zaman ve nasıl yapılır?
AMH kadın ovulatuar siklusu (adet ve yumurtlama döngüsü) süresince ve farklı sikluslar arasında değişiklik göstermez. Yani adetin kaçıncı günü tahlil yapılırsa yapılsın benzer değerler elde edilir, bu nedenle diğer yumurtalık rezerv tahlilleri gibi adetin 3. günü bakılması şart değildir. Adet kanaması olan veya olmayan her dönemde tahlil yapılabilir. Tahlilin aç veya tok karnına yapılması farketmez. AMH değeri ölçümü diğer kan tahlilleri ile aynı şekilde koldaki damarlardan alınan kan ile kısa süre içerisinde yapılabilmektedir.

Gebelik (hamilelik) döneminde AMH değeri:
Gebelikte ve lohusalık döneminde AMH düzeylerinde önemli bir değişiklik saptanmamıştur, gebe olmayan kadınlarınki ile benzerdir. Ancak günümüzde gebeliğin takibinde veya yönetiminde AMH değerlerinin kullanım alanı yoktur.

Kısırlık, Yumurtalık kapasitesi (over rezerzi) ve AMH:
AMH hormonu kadınlarda başlıca yumurtalık kapasitesi (over rezervi) değerlendirilmesi amacıyla kullanılır. Burada amaç kadının gebe kalabilme için hormonal düzeyinin, yumurta oluşturabilme yeteneğinin yeterli olmasının araştırılması veya gebe kalabilmesi için ilaç veya tüp bebek gibi tedavilerin başarı oranının öngörülmesidir. AMH’nin over rezervi belirlenmesinde FSH, E2 (östrojen), İnhibin-B gibi hormonlara göre çok daha güvenilir olduğu tespit edilmiştir. FSH ile etkileşmesi yok denilecek kadar azdır. AMH değeri yumurtalıklardaki küçük antral folküllerin sayısı ile orantılıdır bu nedenle overlerdeki primordial folikül havuzunu çok iyi yansıtır. Over rezervini belirleme açısından AMH’ye en yakın yöntem antral folikül sayımı gibi görünmektedir. Yaş ilerlemesi ile birlikte primordial folikül sayısı ve AMH değeri giderek azalır, menopozdan sonra tespit edilemeyecek seviyeye gelir. AMH’nin günümüzde diğer hormon testleri ölçümlerine göre dezavantajı nispeten daha pahalı olması ve her hastanede yapılamamasıdır. İlerleyen zamanlarda maliyeti düşecektir ve yaygınlaşacaktır.

AMH hormonun kullanılabileceği diğer durumlar:
– Yumurtalık kapasitesi (Over rezervi) değerlendirilmesinde
– Erken menopoz ve menopoz tanısında
– Bir kadının kaç yaşında menopoza gireceğinin önceden tespitinde
– Yumurtalıklarla ilgili bir ameliyat sonrası over hasarının tespiti amacıyla
– Kemoterapi veya radyoterapi sonrası over hasarının tespiti amacıyla
– Erken ve gecikmiş puberte tanısında
– Polikistik over tanısı (PKOS hastalarında AMH değeri 2-3 kat yüksektir.)
– Kısırlık tedavilerinde OHSS riskini öngörmek amacıyla
– Kısırlık tedavisi ve tüp bebek tedavilerinde başarı şansını belirleyebilmek amacıyla (AMH düzeyi yüksek olan hastalarda tüp bebek başarısı daha fazla bulunmuştur.)
– Granülosa hücreli over tümörlerini tanısında ve nükslerin belirlenmesinde
– Erkeklerde sertoli hücreleri ve sperm üretim fonksiyonu hakkında bilgi almak amacıyla
– AMH’nin müllerian kanal ve bundan gelişen rahim (uterus), rahim ağzı (serviks), tüp (tuba) ve yumurtalık (over) gibi dokuların gelişimini erkeklerde önleyici etkisi bu organlarla ilgili endometriozis, adenomyozis ve bazı kanserlerin tedavisinde ileride kullanılabileceğini düşündürmektedir. Bu konuda araştırmalar yapılmaktadır.

Yapılan bir araştırmada FSH ile ovulasyon indüksiyonu yapılan hastalada siklus boyunca AMH değerlerinde azalma olduğu izlenmiştir. (Normalde spontan sikluslarda AMH değeri değişmemesine karşın) (kaynak)

AMH düşüklüğünü yükseltmek ve tedavisi mümkün müdür?
Hastalar tarafından sık sorulan sorulardan birisidir. Over rezervi yani yumurtalık kapasitesi değerlendirmesinde kullanılan diğer hormonlar gibi AMH de yumurtalıkların kadının yaşının ilerlemesi ve diğer faktörlere bağlı olarak değişen kapasitesi hakkında bilgi verir ve bu nedenle nasıl hastanın yalını gençleştirmek mümkün değilse bu tür hormon değerlerinin yükseltilmesi, düzeltilebilmesi mümkün değildir. Bu nedenle hastaların AMH veya FSH değerlerini düzeltmek amacıyla gereksiz bitkiler, otlar, çaylar, destek kürleri peşinde koşmaması, bunlarla vakit kaybetmemesi gerekir. Kısırlık tedavisinde vakit çok değerlidir, geçen aylar yıllar hastanın aleyhine işler. Bu nedenle gereksiz ve zararlı olabilecek önerilerle vakit kaybetmek yerine konunun uzmanı doktorlar tarafından öneriler tedavi seçenekleri vakit kaybetmeksizin uygulanmalıdır.

Menopoz yaşını tahmin etmede AMH değeri:
Bu konuda yapılan bazı araştırmalar bir kadının menopoza kaç yaşında gireceğini tahmin etme konusunda genç yaşlarda bakılan AMH değerinin kuvvetli fikir verebileceğini göstermiştir.

Stres hamile kalmayı engeller mi

Stres insanın kendisini tehdit eden veya zora sokan herhangi bir durum karşısında vücudun gösterdiği tepkilerdir. Stres başlıca akut stres ve kronik stres olarak ikiye ayrılabilir. Akut stres vücudun ani durumlar karşısında gösterdiği tepkilerle çarpıntı, nabız hızlanması, tansiyon yükselmesi, katekolamin hormonlarda artış gibi belirtilere neden olur. Kronik stres ise sürekli uzun yıllar boyunca stres yaratan nedenlere maruz kalma sonucunda depresyon, anksiyete, sinirlilik, uykusuzluk, iştahsızlık gibi belirtilere neden olur. Stresin bu güne kadar kanser dahil bir çok hastalıkla ilişkisi dikkat çekmiştir. Aynı şekilde stres ve kısırlık arasındaki olası etki de araştırılmıştır. Çocuk sahibi olamama ve kısırlık tedavisi boyunca yaşanan manevi ve maddi sıkıntılar strese neden olabilmektedir, buna karşılık stres de kadın ve erkek üzerinde hamile kalmayı zorlaştırıcı bazı etkilerde bulunabilmektedir.

Stres kısırlığa neden olur mu? Stres hamile kalmayı engeller mi? konularında bazı araştırmalar yapılmıştır. Bu araştırmalar özellikle kronik stresin kadında hormonal değişiklikler ve yumurtlama bozukluklarına neden olarak ksıırlığa neden olabileceğini göstermiştir. Aşırı stres ve bazı psikiyatrik sorunların varlığında kadınlarda aylarca adet görmemeye neden olabilecek kadar hormonal değişiklikler olabileceği bilinmektedir. Ani ve kısa süren bir stres veya üzüntü durumu (örneğin bir yakının vefat etmesi gibi) o an veya ileride kısırlığa (infertiliteye) neden olmaz ancak kronik uzun yıllar süren stres kadında yumurtlama düzeni üzerinde, tüpler üzerinde ve rahim içerisine embriyonun yerleşme aşamalarında etkili olabilir, bu nedenle kısırlığa neden olabilir. Ayrıca stresli kadın ve erkeklerin sigara ve alkol kullanma oranlarında artış olması nedeniyle dolaylı olarak da zararlı etkisi vardır çünkü sigara, alkol gibi maddeler hamile kalmayı zorlaştırıcı faktörlerdir. Sigaranın erkeklerde sperm sayı ve kalitesini olumsuz etkilediğini gösteren araştırmalar vardır. Ayrıca yapılan bir çok araştırmada stresin infertilite tedavisi ve tüp bebek başarı şansını düşürdüğü de gösterilmiştir. Psikolojik tedavi ile duygu durumunda düzelme sağlanarak tedavi verilen çiftlerde tedavi başarısı artmıştır. Kaynaklar: 1 , 2

Bu nedenlerle kısırlık durumunda ve tedavi aşamalarında mümkün mertebe stres faktörlerinden uzak durmak gerekir. Ciddi bir stres veya kronik duygu durum bozukluğu, depresyon, uyksuzluk varsa tedavi edilmelidir.